一、醫院或其建教合作機構：

衛生署醫院評鑑類別等級、與老人照護相關之科部組室名稱、老年醫學科門診每週診次、老年醫學科病床數、相關機構式與非機構式之長期照護服務院所或部門及主管機關評鑑或訪視結果、機構式長期照護服務床數、非機構式之長期照護服務照顧容量（總收案數、個人管案數、訪視量等）。

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二、訓練計畫主持人：

學經歷、醫院在職證明書正本、至少兩冊或兩篇老年學或與老年族群相關之著作或論文、執業執照。

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三、核心指導醫師：

學經歷、醫院在職證明書正本、老年醫學專科醫師證書影本、原主專科之專科醫師證書影本、執業執照。

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四、其他成員：

實際參與老年醫學團隊運作之相關專科醫師（包括內科、家庭醫學科、復健科、神經科、精神科等）、護理人員、社工師、物理治療師、職能治療師、營養師、臨床藥師與其他老年醫療照護相關人員等之姓名、職稱、工作內容、專業證照影本與執業執照影本。至少一名護理人員之老年護理訓練資歷證明。

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五、詳細之訓練計畫內容、時程、方式以及品質管制措施。

申請表格下載：

一、訓練醫院狀況 
二、指導人員登記表 
三、訓練計畫主持人申請表 
四、核心指導醫師申請表 
五、受訓醫師登記表 
六、受訓醫師申請表 

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已被認定為專科受訓醫院未來每年報備新增受訓學員時，為減輕各受訓醫院準備資料的繁瑣負擔，可不用再提供下列之附件：
1.老年醫學專科醫師訓練醫院狀況表。
2.指導人員不需繳交
但仍需提供的下列資料：
1.初次擔任訓練計畫主持人或核心指導醫師者並需繳交申請表。
2.受訓醫師登記表以及當年度新增受訓醫師申請表。
3.各受訓醫師之訓練內容概要表(依受訓醫師背景，表列其每月受訓單位及場所)，學員沒有註明清楚選修課程時不發予受訓醫師許可證明。
 

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＊申請相關資料一式三份(一份正本、二份影本)　，以利委員審查．＊